جراحی انکساری با لیزر روشی مدرن برای اصلاح عیوب بینایی مانند نزدیک بینی، دوربینی و آستیگماتیسم است. این جراحی با تغییر شکل قرنیه لایه شفاف جلوی چشم انجام می شود تا نور به درستی روی شبکیه متمرکز شود. این راهنما به زبان ساده اطلاعات عمومی را در اختیار شما قرار می دهد.
لیزر چیست و چگونه روی چشم کار میکند؟
لیزر دستگاهی است که نور بسیار متمرکز و دقیقی تولید می کند. انواع مختلف لیزر به روشهای گوناگونی با بافت چشم برهمکنش دارند:
• لیزرهای نوری مرئی( مانند لیزر آرگون): این لیزرها برای درمان بیماریهای شبکیه یا گلوکوم استفاده میشوند. انرژی آنها توسط رنگدانه های طبیعی چشم مانند خون و ملانین جذب میشود و باعث انعقاد (کواگولاسیون)بافت میگردد. از آنجا که قرنیه سالم فاقد چنین رنگدانه هایی است، این لیزرها معمولاً برای تغییر شکل قرنیه مناسب نیستند.
• لیزرهای مادون قرمز( مانند لیزر CO2 یا اربیوم یاگ ): این لیزرها توسط آب درون بافت جذب می شوند و باعث تبخیر(وپورایزیشن)بافت میشوند اگرچه برای برش بافت مناسب هستند اما حرارت ایجاد شده می تواند به بافتهای سالم اطراف آسیب برساند.
• لیزر اگزایمر : این لیزر منحصر به فرد است. از نور ماوراء بنفش با طول موج ۱۹۳ نانومتر استفاده می کند. بر خلاف لیزرهای دیگر این لیزر بافت قرنیه را لایه به لایه و با دقت نانومتری و بدون ایجاد حرارت بر می دارد. مکانیسم کار آن شکستن پیوندهای مولکولی در سطح بافت است، درست مثل تراشیدن دقیق یک قطعه. به همین دلیل برای جراحی های ظریف روی قرنیه ایده آل است.
چرا لیزر اگزایمر برای جراحی انکساری مناسب تر است؟
• دقت بالا: میتواند بافت با ضخامت بسیار نازک در هر پالس بردارد.
• بدون آسیب حرارتی: بافتهای مجاور را نمی سوزاند.
• سطح صاف: پس از تابش سطحی بسیار صاف و هموار در قرنیه ایجاد می کند که برای شفافیت بینایی حیاتی است.
• بی خطر بودن : مطالعات نشان داده اند این لیزر برای سلولهای زنده اطراف و ماده ژنتیکی مضر نیست مگر اینکه عمق تابش بسیار زیاد باشد.
شکل شماتیک بازسازی قرنیه با لیزر اگزایمر برای ابلیشن نزدیک بینی
روشهای متداول جراحی با لیزر اگزایمر
• لیزیک : (LASIK) با ایجاد یک برش نازک سطحی(فلپ) لیزر لایه زیرین قرنیه را شکل می دهد. بهبودی سریع تر و ناراحتی کمتری دارد.
• پی آرکی ( PRK) یا لیزیک سطحی : لایه سطحی بیرونی قرنیه برداشته شده و لیزر مستقیماً روی سطح استرومال اعمال میشود برای قرنیه های نازک یا افرادی با مشاغل پرخطر مناسب تر است. بهبودی طولانی تر و ناراحتی بیشتری ممکن است داشته باشد.
• لیزر ترموکراتوپلاستی (با لیزر هالیموم ) : این روش برای اصلاح دوربینی و آستیگماتیسم پتانسیل استفاده دارد. لیزر با ایجاد حرارت کنترل شده کلاژن قرنیه را جمع می کند و انحنای آن را تغییر می دهد.
ارزیابی های پیش از عمل
برای تصمیم گیری، ارزیابی کامل پیش از عمل الزامی است که شامل موارد زیر می شود:
• تاریخچه پزشکی و چشمی کامل (بیماری ها، داروها، سابقه خانوادگی)
• تعیین دقیق حدت بینایی
• معاینه کامل ساختار چشم با اسلیت لامپ (بررسی خشکی چشم، قرنیه، عدسی و…)
• توپوگرافی قرنیه نقشه برداری از انحنا برای تشخیص بیماریهای پنهان مانند قوز قرنیه
• پاکیمتری اندازه گیری ضخامت قرنیه
• محاسبه ضخامت باقی مانده قرنیه بعد از لیزیک
• معاینه ته چشم پس از گشاد شدن مردمک
احتیاطات و موانع انجام جراحی:
• سن نامناسب و شماره چشم ناپایدار
• بیماری های چشمی فعال مانند قوز قرنیه، گلوکوم کنترل نشده، خشکی چشم شدید
• بیماری های سیستمیک کنترل نشده مانند دیابت پیشرفته یا بیماریهای خودایمنی
• بارداری یا شیردهی
• قرنیه با ضخامت ناکافی
• انتظارات غیر واقع بینانه
عوارض و بهبودی پس از عمل
• نارحتی و درد موقت (به ویژه در PRK )
• خشکی چشم که معمولا با قطره های اشک مصنوعی بهبود می یابد.
• کدری موقت قرنیه(معمولا در ماه های اول پس از PRK دیده میشود و به تدریج محو می شود)
• هاله و پخش نور در شب که در اکثر موارد با گذشت زمان کاهش می یابد.
• برگشت جزئی شماره چشم مخصوصا در اصلاح شماره های بالا
• احتمال بسیار نادر عفونت یا مشکلات بینایی جدی
• کراتیت باکتریایی پس از جراحی
• رضایت آگاهانه و تصمیم گیری نهایی
قبل از جراحی پزشک شما گفتگوی صریح و کامل درباره موارد زیر با شما خواهد داشت:
• منافع مورد انتظار مثلاً کاهش وابستگی به عینک
• ریسک ها و عوارض احتمالی همان طور که در بالا ذکر شد.
• محدودیتهای روش(مثلاً ممکن است بعد از ۴۰ سالگی همچنان برای مطالعه نیاز به عینک داشته باشید)
• گزینه های جایگزین (مانند ادامه استفاده از عینک یا لنز تماسی)
• تصمیم گیری درباره عمل یک یا هر دو چشم در یک جلسه
مراقبتهای بعد از عمل
• استفاده دقیق و منظم از قطره های آنتی بیوتیک و استروئیدی طبق دستور پزشک
• استفاده از اشک مصنوعی برای مقابله با خشکی چشم
• خودداری از مالش چشم
• استفاده از محافظ چشم هنگام خواب در روزهای اول
• اجتناب از شنا و محیطهای پر گرد و غبار برای چند هفته
• حضور منظم در ویزیت های پیگیری
نتیجه گیری و انتظارات واقع بینانه
• هدف جراحی کاهش وابستگی به عینک یا لنز است نه همیشه حذف کامل آن.
• ممکن است بعد از ۴۰ سالگی برای مطالعه همچنان نیاز به عینک داشته باشید( پیرچشمی).
• ممکن است برای رسیدن به نتیجه مطلوب نیاز به جراحی تکمیلی باشد.
• نتیجه نهایی تا چند ماه پس از جراحی تثبیت نمی شود.
در مجموع جراحی انکساری یک پیشرفت چشمگیر در علم چشم پزشکی است که میتواند کیفیت زندگی بسیاری از افراد را بهبود بخشد. موفقیت این جراحی به ویژه به سه عامل بستگی دارد:
1- ارزیابی دقیق و مناسب بودن بیمار
۲- مهارت و تجربه جراح
۳- پیروی دقیق از دستورات مراقبت پس از عمل
سوالات رایج
هدف از جراحی اصلاح عیوب انکساری چیست؟
• کاهش وابستگی به عینک یا لنز تماسی برای فعالیتهای روزمره می باشد.
کدام روش جراحی را جهت حذف عینک توصیه می نمایید؟
• بر اساس شماره چشم ضخامت قرنیه و سایر معاینات روشهای مختلفی در نظر گرفته می شوند . ولی به طور کلی اعمال جراحی حذف عینک به دو دسته کلی تقسیم میشوند:
الف) دسته ای که روی قرنیه انجام میشوند مانند ،PRK لیزیک اسمایل و لازک
ب)دسته ای که جراحی داخل چشم انجام میشود مانند قرار دادن لنز داخل چشمی و در پاره ای موارد عمل آب مروارید.
شرط اولیه جراحی قرنیه جهت حذف عینک چیست؟
• عوامل بسیاری دخیلند ولی میزان انحنای قرنیه و ضخامت آن از مهم ترین عوامل تعیین کننده هستند.
دستگاه های تصویر برداری مختلفی از مراکز چشم پزشکی وجود دارد. تفاوت آن ها در چیست؟
اساس همه ی دستگاهها بر تعیین میزان انحنای قرنیه و ضخامت آن قرار دارد و تنها در جزییات تفاوت می کنند و تصویر برداری های متعدد جهت انجام عمل تنها در پاره ای از موارد ضروری است.
آیا عمل جراحی لیزری حذف عینک باعث افزایش دید پس از عمل نسبت به قبل از عمل می شود؟
خیر، عمل جراحی تنها باعث حذف عینک می شود مثلا کسی که قبل عمل با عینک حداکثر دید
• 8/10 داشته است پس از عمل هم دید 8/10 خواهد داشت.
آیا افراد مبتلا به دیابت و یا بیماریهای روماتیسمی میتوانند عمل لیزیک انجام دهند؟
انجام عمل بستگی به شدت بیماری و گرفتاری سایر قسمتهای چشم دارد. در صورت عدم گرفتاری شبکیه یا سایر قسمت های چشم انجام عمل لیزیک با احتیاط بلامانع است و توصیه می شود دو چشم به فاصله ی ۱-۲ هفته از هم عمل شوند.
آیا مصرف راکوتان مانع عمل لیزیک می شود؟
مصرف راکوتان ترمیم زخم پس از عمل را با تاخیر مواجه می کند و این گونه بیماران باید با احتیاط عمل شوند.
آیا کسی که pace maker یا باتری قلب دارد می تواند عمل جراحی انجام دهد؟
خیر
آیا انجام عمل هنگام حاملگی بلامانع است؟
انجام عمل ممنوع است.
آیا هنگام شیردهی انجام عمل ممنوع است؟
توصیه می شود عمل انجام نشود ولی خیلی تاثیر منفی ای در پیامد عمل ندارد.
کسانی که از لنز تماسی استفاده می کنند چند روز قبلا از معاینه باید استفاده از لنز را متوقف نمایند؟
کسانی که از لنز نرم استفاده می کنند 3-7 روز و کسانی که از لنز سخت استفاده می کنند ۲-۳ هفته توصیه می شود.
دامنه ی سنی مناسب برای اعمال جراحی حذف عینک چه می باشد؟
کم ترین سن ممکن جهت عمل جراحی زمانی است که شماره ی عینک فرد ثابت شده باشد که حدود 18 سالگی است. بدیهی است تغییر جزیی در حد ۰٫۲۵ دیوپتر امری عادی است و بالاترین سن بسته به نیاز بیمار و تشخیص پزشک متفاوت است ولی معمولا پس از ۴۰ سالگی به دلیل پیدایش پیرچشمی و نیاز فرد به عینک مطالعه پس از عمل چندان توصیه نمی شود.
فردی ۳۸ ساله با شماره چشم ۱٫۵- دیوپتر خواهان انجام عمل جراحی لیزیک می باشد. چه جوابی می دهید؟
الف) می بایست بیمار آگاه باشد که پس از عمل نیاز به عینک مطالعه خواهد داشت.
ب ) می تواند هر دو چشم را عمل کند با علم به این که در سن ۴۰-۴۱ سالگی باید از عینک مطالعه استفاده کند در حالی که اگر عمل نکند تا سن ۵۰ سالگی بدون عینک دید نزدیک خوب خواهد داشت هر چند برای دید دور باید از عینک اسفاده کند.
ج) می تواند یک چشم را عمل کند که دید دور خوب باشد و چشم دیگر را عمل نکند و برای دید نزدیک استفاده کند که این بهترین روش برای حل مشکل این گونه بیماران است.
فردی حدودا ۴۷ ساله با شماره ی چشم -5.00 دیوپتر است که مایل به انجام عمل جراحی جهت حذف عینک است چه پیشنهادی می دهید؟
معمولا پس از سنین ۴۰ سالگی تغییرات ناشی از افزایش سن در چشم حاصل می شود که مهم ترین آن پیدایش درجاتی از کاتاراکت آب مروارید است و ممکن است شخص پس از ۱-۲ سال پس از عمل نیاز به عمل کاتاراکت داشته باشد و عمل توصیه نمی شود؛ ولی چنان چه همین فرد مثلا مامور پلیس باشد که وجود عینک مانع فعالیتش می شود انجام عمل بلامانع است.
اصولا جراحی حذف عینک را جهت چه گروه از افراد توصیه می کنید؟
الف) از نظر زیبایی به خصوص در خانمها که ممکن است به خصوص شماره های بالا ظاهر خوشایندی نداشته باشند.
ب) از نظر شغلی فعالیت در بعضی از مشاغل با استفاده از عینک ممکن نیست مثل مامورین آتش نشانی، پلیس، نیروی انتظامی، مربیان شنا و ورزشکاران
آیا کسی با سابقه تبخال قرنیه می تواند عمل جراحی کند؟
خیر
آیا کسی که سابقه MS دارد میتواند عمل جراحی کند؟
منع مطلق وجود ندارد ولی باید عمل خیلی با احتیاط صورت بگیرد و بهتر است عمل جراحی هر چشم به فاصله ی چند هفته از چشم دیگر انجام شود.
آیا کسانی که دیستروفی قرنیه دارند می توانند عمل جراحی شوند؟
خیر زیرا دیستروفی قرنیه اکثر اوقات عود می کند و در صورت عود وضعیت بیمار به مراتب بدتر از قبل عمل می شود.
افراد دچار نزدیک بینی توام با آستیگماتیسم می توانند عمل شوند؟
بله در صورتی که تصاویر قرنیه منافاتی با انجام عمل نداشته باشد.
تا چه میزان آستیگماتیسم را میتوان عمل کرد؟
هر چه کمتر باشد بهتر است؛ ولی تا سقف ۵ دیوپتر را میتوان عمل کرد و بستگی به نوع عمل دارد PRK، فمتولیزیک، اسمایل
آیا افراد مبتلا به دوربینی هم میتوانند اعمال جراحی قرنیه انجام دهند؟
بستگی به میزان دوربینی و سن فرد دارد.
تفاوت اعمال PRK, TPRK, LASIK, SMILE چیست؟
مکانیسم کلیه ی اعمال فوق تغییر انحنای قرنیه و در نتیجه قدرت قرنیه به کمک لیزر اگزایمر و یا لیزر فمتو است که باعث می شود تصویر اجسام به طور دقیق در سطح شبکیه تشکیل شده و دید بیمار بدون استفاده از عینک اصلاح شود.
PRK چگونه عمل می کند؟
پس از برداشتن لایه ی سطحی قرنیه اشعه ی لیزر اگزایمر با طول موج nm۱۹۳ به سطح قرنیه تابانده می شود. این لیزر در دامنه امواج ماورا بنفش قرار دارد که باعث برداشت ضخامت معینی از قرنیه می شود که بر اساس شماره ی چشم افراد متغیر است و عمدتا بسته به ضخامت قرنیه و شماره ی چشم فرد از ۲۰ میکرون تا ۱۲۰ میکرون متغیر می باشد به شرطی که ضخامت باقی مانده ی قرنیه بدون احتساب ضخامت لایه ی سطحی (50)میکرون در حد ۳۵۰ میکرون باقی بماند. این ارقام تقریبی است و در شرایط مختلف می تواند کمی متفاوت باشد.
اگزایمر گروهی از لیزرها هستند که در دامنه امواج ماورا بنفش قرار دارند و از بین آنها لیزر آرگون فلورید(Arf) با طول موج ۱۹۳,۳ میلیمتر ارسال ۱۹۷۶ مورد استفاده واقع شد.
مکانیسم اثر لیزر اگزایمر چگونه است؟
ablation بافت می باشد. مکانیسم اثر لیزر اگزایمر برداشت بافت می باشد. لیزرهای معمولی با جذب انرژی آنها به وسیله ی بافت و بالا رفتن دمای محل باعث سوختن عناصر بافتی در محل می شوند و به همین جهت صدمه به بافتهای مجاور هم وارد می شود ولی مکانیسم اثر نور لیزر با طول موج ۱۹۳ میلی متر متفاوت است و انرژی بالای فوتون های اگزایمر ArF از طریق پدیده ی photochemical باعث برداشت بافت می شود، بدین معنی که وقتی تعداد زیادی فوتون های پرانرژی(193 میلی متر) توسط بافت در فاصله ی کوتاهی جذب می شوند باعث شکسته شدن اتصالات بین مولکول ها می شود. شکسته شدن اتصال بین مولکولها باعث ایجاد ذرات مولکولی می شود که حجم بیشتری از حجم مولکول اولیه ایجاد می کند. این ذرات به سرعت انبساط یافته و با سرعت مافوق صوت از سطح مورد تماس اشعه دور می شوند ( پرتاب می شوند ) که در صورت تصویر برداری به صورت ستونی از بخار مشاهده می شوند.
